第二号様式
（表紙）

　　年　　月　　日提出
　　財務（支）局長　殿
公認会計士の事務所名及び氏名又は監査法人の名称
　　　　　　　　　　　　　　
事務所又は監査法人の所在地　
　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　
被監査会社等の一覧
　　　　　　　　（番号）

　（本書面の枚数　表紙共　　枚）　　（日本産業規格　Ａ４　210×297ミリメートル）

被監査会社等の名称　　　　（番号）
公認会計士の氏名又は監査法人の名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　
　第二種中間財務諸表　　　第　期に係る中間会計期間　　　　　年　　月　　日から
年　　月　　日まで
　第二種中間連結財務諸表　中間連結会計期間　　　　　　　　　年　　月　　日から
年　　月　　日まで
　第一部　監査人等の概況
　　１　監査責任者等の氏名
　　２　補助者の状況
　　３　監査人等の異動状況
　　４　意見審査を行つた公認会計士又は監査法人の担当者の氏名等
　　５　監査契約の解除
　第二部　中間監査の実施状況等
　　１　中間監査の実施状況
従事者の内訳	人数	従事日数又は時間数	
監査責任者又は業務執行社員			
公認会計士			
その他			
小計			
審査担当者			
合計			
　　２　監査意見
　　３　継続企業の前提に関する注記に係る事項
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　４　追記情報の有無及び事由
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　（記載上の注意）
　　監査概要書に準じて記載すること。